1. Waktu :

      Hari/Tgl :Kamis, 10 jan.2019

      Jam :21.40 Wita

 

 2.  Asal berita dari : 

     - Nama    : .Polsek kuta..

     - Umur    : ... thn.

     - Alamat : .jl.raya tuban..

     - Pekerjaan  : ...

     - Melalui  : .telepon..

 

 3.  Personil berangkat: 

     - Jam : 21.42 Wita

     - Tiba jam : .21.50 Wita

     - Memadamkan :

        ... jam,30 ... menit.

      

 4. Alamat Kebakaran :

     - Jalan : .jl.poppies 1..

     - Banjar : Br pengabetan...

     - Desa/kel : .kuta..

     - Kecamatan : .kuta..

 

 5. Pokok Benda yang Terbakar : .Genset ..

 

 6. Jumlah yang Terbakar : .1 unit..

 

 7. Luas yang Terbakar : .6 x 4 m..

 

 8. Jumlah Korban Jiwa :

       - Laki-Laki : ... org.

       - Perempuan : ... org.

 

  9. P e m i l i k :

      - N a m a : .Derrick Rodrigues..

      - U m u r : .40.. thn.

      - Pekerjaan : GM...

      - Alamat : ...

 

10. Penyebab Kebakaran : .arus pendek..

 

11. Penghuni :  -  jiwa,   - kk.

 

12. Pengerahan Mobil : 

      .2. unit BW.

     

13. Tindakan Pengamanan dilakukan oleh :

      Pemadam, Kepolisian, masyarakat, Bpbd, Dishub

 

14. Tafsiran Kerugian :

      Rp.+- .10 jt.. ,-

 

15. Denah Lokasi :

       terlampir.