1. Waktu :

      Hari/Tgl : Minggu, 17 Nopember 2019

      Jam : 10.45 Wita

 2.  Asal berita dari : 

     - Nama            : Mako Sapu Geni

     - Umur             : ... thn.

     - Alamat           : Jl.kebo iwa

     - Pekerjaan      : ...

     - Melalui           : Rig

 

 3.  Personil berangkat: 

     - Jam                 : 10.46 Wita

     - Tiba jam          : 10.50 Wita

     - Memadamkan : 1 jam, ... menit.

      

 4. Alamat Kebakaran :

     - Jalan                    : jl.Taman baruna sari

     - Banjar                  : Perarudan

     - Desa/kel               : Jimbaran

     - Kecamatan           : Kuta selatan

 

 5. Pokok Benda yang terbakar : alang-alang

 

 6. Jumlah yang terbakar : 1 unit

 

 7. Luas yang terbakar : ± 50 are

 

 8. Jumlah Korban Jiwa :

       - Laki-Laki     : ... org.

       - Perempuan : ... org.

 

 9. P e m i l i k :

      - N a m a : ...

      - U m u r : ... thn.

      - Pekerjaan : ...

      - Alamat : ...

 

10. Penyebab kebakaran : bakar sampah

 

11. Penghuni :  -  jiwa,

       - kk.

 

12. Pengerahan Mobil :  3 unit BW.

    

13. Tindakan pengamanan dilakukan oleh :

      Pemadam, Babinsa, Bpbd dan  masyarakat.

 

14. Tafsiran Kerugian :

       ± Rp.... ,-